Лечение рака матки при беременности

Рак шейки матки при беременности – трудный выбор

Лечение рака матки при беременности

Злокачественная опухоль, обнаруженная на фоне вынашивания плода, ставит женщину и врача перед трудным выбором – жизнь или ребенок. Рак шейки матки при беременности – это пропасть между счастьем материнства и ужасом от осознания выявленной болезни.

Раковая опухоль на фоне беременности неумолимо прогрессирует

Рак шейки матки при беременности

Среди злокачественных новообразований, возникающих на фоне зачатия и вынашивания малыша, рак шейки матки при беременности занимает 1 место по частоте, встречаясь в 2-3% всех случаев цервикальных неоплазий. К связанной с беременностью опухоли относятся следующие состояния:

  1. Все время вынашивания от зачатия до родов;
  2. Послеродовый период в течение 12 месяцев после родоразрешения;
  3. Постабортный интервал в 6 месяцев.

Типичный для цервикального рака возраст – 50 лет, но первый пик заболеваемости начинается с 35 лет (именно на это время часть женщин откладывают деторождение). Основными причинами возникновения злокачественного новообразования у беременных женщин являются:

  • инфицирование онкогенными видами папилломавируса;
  • обязательное снижение иммунной защиты на фоне беременности;
  • гормональные изменения, провоцирующие активацию вирусной инфекции;
  • физиологические изменения в цервикальном канале, способствующие злокачественному перерождению клеток.

Наличие папилломавируса 16, 18 типа в сочетании с иммунодефицитным состоянием является основой для появления первых онкогенных мутаций в клеточных структурах цервикального канала.

Рак шейки матки при беременности относится к редким заболеваниям (около 10 случаев на 10 тысяч беременных), но эмоционально и психологически эта ситуация становится трагедией для семьи: порой приходится выбирать – продолжать носить малыша до родов или прерывать беременность для сохранения жизни женщины.

Проявления онкопатологии

Своевременно выявить злокачественное новообразование у беременных женщин крайне сложно. По статистике рак шейки матки при беременности выявляется только у трети пациенток, все остальные случаи – в послеродовом периоде или после медицинского аборта. Объясняется это следующими причинами:

  1. Бессимптомность или малосимптомность заболевания;
  2. Любые кровянистые выделения из влагалища в первую очередь трактуются как угроза выкидыша или отслоение плаценты;
  3. Частое формирование эндофитных (внутрицервикальных) форм рака, которые невозможно визуализировать или обнаружить с помощью стандартной онкоцитологии;
  4. Невозможность использования инвазивных и лучевых методов диагностики при вынашивании плода;
  5. Быстрое прогрессирование опухоли сразу после родоразрешения.

Заподозрить рак шейки матки при беременности можно при сочетании следующих признаков:

  • наличие ранее диагностированной папилломавирусной инфекции;
  • необъяснимые акушерскими причинами кровянистые вагинальные выделения;
  • постоянные бели при отсутствии воспаления в мазках;
  • тянущие боли, не связанные с тонусом матки и угрозой выкидыша.

Во время вынашивания плода важно аккуратно и точно выполнять назначения врача и сделать все необходимые диагностические исследования.

Методы диагностики

Скрининг рака начинается с момента первого посещения доктора. Врач при осмотре возьмет мазок из цервикального канала для проведения онкоцитологического исследования.

До зачатия в период прегравидарной подготовки желательно провести ПЦР-диагностику для определения значимых видов инфекции (необходимо сделать анализ на типы папилломавируса и активность микроба).

При любом подозрении на рак шейки матки при беременности врач назначит следующие исследования:

  1. Кольпоскопия;
  2. УЗ сканирование;
  3. Прицельная биопсия тканей.

Гистологически доказанный рак ставит перед беременной женщиной дилемму – согласиться на радикальную операцию для сохранения собственной жизни или продолжать носить плод до доношенного срока, теряя драгоценное время.

Самое сложное – выбор: жизнь малыша или собственная жизнь

Лечебная тактика

Как и при любом другом варианте онкологии, рак шейки матки при беременности оптимально лечить с помощью радикальной гистерэктомии. Сложность только в том, что пораженная злокачественной опухолью матка является плодовместилищем, где растет и развивается малыш. Выбор лечебной тактики зависит от следующих факторов:

  1. Срок беременности (хуже в 1-2 триместре, когда вероятность рождения здорового ребенка крайне низка, лучше в 3 триместре, когда у плода есть масса шансов для выживания);
  2. Стадия онкопатологии (начальные формы опухоли можно попытаться вылечить с помощью конизации шейки, в запущенных случаях ничего, кроме гистерэктомии и лучевой терапии, нет);
  3. Желание женщины выносить и родить (никто не может запретить беременной рисковать своей жизнью ради желанного малыша).

При тяжелой цервикальной неоплазии (CIN III) и раке in situ возможно донашивание плода с последующим проведением шеечной конизации или радикальной хирургической операции в ближайшие недели после родов.

При 1-2 стадии все зависит от срока – в 1 триместре лучше прервать беременность, во 2-3 триместре можно носить плод до срока 28-32 недели с последующим одномоментным проведением кесарева сечения и гистерэктомии.

 При 3-4 стадии выбор невелик: вне зависимости от срока надо максимально быстро удалить матку (шанс на выживание имеет плод при сроке от 24 недель и выше). Значительно проще выбор лечения в послеродовом периоде – врач будет выбирать стандартную тактику терапии цервикального рака.

Больше познавательных и информативных статей об онкологии на канале Яндекс.Дзен Onkos

Запись опубликована в рубрике Гинекология с метками беременность, опухоль, рак. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

Источник: https://parashistay.ru/rak-shejki-matki-pri-beremennosti-trudnyj-vybor.html

Рак шейки матки и беременность: рекомендации врачей

Лечение рака матки при беременности

Злокачественное новообразование, сформировавшееся из тканей шейки матки – рак. Патологический процесс вполне может быть выявлен у женщины в период вынашивания ею малыша.

Такая ситуация диагностируется редко, не более, чем в 1-3 % от общего числа беременных. Однако и к такому необходимо быть готовой.

В группе риска по онкопатологии женщины в возрасте 28–35 лет, когда шансы оплодотворения яйцеклетки максимально высоки.

Рак шейки матки при беременности начинает быстро прогрессировать, и может потребоваться ее прервать. Решение принимается специалистами в каждом случае индивидуально.

Эпидемиология

Раковое поражение матки в ее шеечном отделе диагностируется в момент вынашивания малыша с частотой от 10 до 100 случаев на каждые 100 000 беременностей. Это около 12-15 % всех злокачественных новообразований у беременных.

Форма преинвазивного РШМ – тяжелая дисплазия. Выявляется гораздо чаще, поэтому объединение ее с дисплазией CIN III в одну категорию объяснимо значительным сходством клинических проявлений и подходами к тактике лечения.

Опыт акушеров свидетельствует, что более 65-75 % поражений раковыми процессами в момент вынашивания плода – это именно преинвазивный тип онкопатологии, то есть первая ее стадия.

Основные причины

На сегодня первопричины формирования очагов атипии в районе шейки матки достоверно специалистами не установлены. Теорий существует множество, однако, в большинстве случаев в организме женщины удается выявить вирус папилломы человека (ВПЧ). Его агенты проникают в ткани влагалища, а оттуда – в шейку при незащищенных половых сношениях.

Но бывают случаи диагностирования вирусной патологии у девственниц. Поэтому утверждать, что именно вышеназванный вирус является главной первопричиной мутации в клетках, будет ошибочно. При прочих равных условиях опухоль у одних женщин с ВПЧ формируется, а у других – нет.

Помимо всего прочего специалисты указывают на ряд негативных факторов, которые усугубляют ситуацию:

  • присутствие в женском организме сразу нескольких подтипов ВПЧ;
  • существенно пониженные в силу ряда причин иммунные барьеры, к примеру, из-за хронических соматических заболеваний, продолжительного вынужденного приема медикаментов;
  • имеющиеся «плохие» привычки – злоупотребление табачной, алкогольной, наркотической продукцией;
  • раннее начало половой жизни;
  • беременность до 16 лет и раньше;
  • беспорядочная половая жизнь, чересчур частая смена сексуальных партнеров;
  • перенесенные в анамнезе заболевания, передаваемые при половых сношениях.

Вовсе не обязательно, что какой-либо из вышеперечисленных факторов приведет к появлению рака, но на их фоне риск многократно возрастает.

Классификация

По гистологическому признаку специалисты подразделяют рак шейки матки на следующие варианты:

  • плоскоклеточный;
  • аденокарцинома;
  • иные смешанные варианты.

В большинстве случаев опухоль является плоскоклеточной. Однако установить истинное строение помогают современные методы диагностики. Пренебрегать взятием биоматериала и ранней постановкой на учет беременной женщине не стоит. Своевременная диагностика помогает вовремя принять адекватные меры по купированию патологического процесса и перевода заболевания в стадию стойкой ремиссии.

Симптоматика

На первых этапах своего появления опухолевый очаг в районе шейки матки никоим образом себя не проявляет.

Его можно выявить при проведении профилактических гинекологических осмотров путем взятия биоматериала с подозрительных участков органа.

Он часто произрастает на фоне имеющихся у женщины эндоцервицитов, полипов либо эктропиона, лейкоплакий, а также иных воспалительных и посттравматических процессов.

Для инвазивного течения рака шейки матки характерны контактные выделения с кровянистыми прожилками в них, реже они могут иметь гноевидный или зловонный характер.

Помимо этого, женщину начинают беспокоить болевые импульсы в нижних отделах живота и нижней области поясницы, колебания температуры. Все эти симптомы вовсе не специфичны для беременности.

Около 25-30 % женщин и вовсе не испытывают никаких отклонений в своем самочувствии.

Формирование клинической симптоматики в период беременности при раке шейки матки напрямую зависит от структуры и скорости распространения опухолевого очага. К примеру, при экзофитном течении рака будут наблюдаться больше кровянистые выделения у сексуально активных женщин – именно из-за полового контакта, травмирующего и без того видоизмененную шейку матки.

При преимущественно эндофитном течении онкопроцесса эпителиальная ткань, покрывающая поверхность шейки, может оставаться целой довольно большой промежуток времени. А кровянистые выделения будут наблюдаться только после того, как поперечный диаметр шейки органа не достигнет 5-6 см.

Обратите внимание! Некроз, имеющий место быть в подобной ситуации, при увеличении параметров злокачественного новообразования и нарушением кровообращения будет обуславливать появление отчетливого гнилостного запаха выделений.

Болевые импульсы не столь характерны для поражения раком структур шейки матки. Они появляются при вовлечении в воспалительный процесс соседних органов либо с массивным некрозом центральной части опухоли.

Распространение же рака с шейки в параметральное пространство влечет за собой фиксацию к стенке таза, что проявляется выраженной болезненностью в районе крестца.

А при вовлечении в патологическую ситуацию вен и лимфососудов обязательно спровоцирует отечность нижних конечностей.

Подобная триада – болевые импульсы в районе спины, интенсивные отеки на голенях и стопах, а также гипофункция почечных структур – обязательно скажет высококвалифицированному специалисту о сформировавшемся локально распространенном опухолевом процессе.

Диагностика

Рак шейки матки и беременность требуют от специалиста особо пристального внимания к проведению диагностических процедур. В этой ситуации особенно важно не упустить момент, когда патологию еще можно излечить либо перевести в состояние длительной ремиссии.

Для того чтобы диагностика была максимально информативной, беременной женщине рекомендуется к проведению следующий комплекс процедур:

  1. Тщательный сбор анамнеза:
  • личного – как протекали предыдущие беременности, не было ли перенесенных инфекционных заболеваний женской половой сферы, как часто посещает личного гинеколога;
  • соматического – когда отметились сбои в самочувствии, что этому предшествовало, какие имеются хронические патологии;
  • трудового – в какой сфере деятельности занята, имеются ли негативные факторы на рабочем месте, какой распорядок труда и отдыха, переведена ли в связи с беременностью на облегченный труд;
  • семейного – имелись ли по женской линии онкопатологии.
  1. Гинекологический осмотр, в том числе ректовагинальный.
  2. Забор биоматериала на цитологическое исследование с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Не стоит опасаться, что будет причинен вред ребенку или спровоцирован выкидыш. Оборудование на сегодняшний момент выполняется из стерильных и высококачественных материалов.
  3. Проведенная высококвалифицированным специалистом кольпоскопия помогает уточнить, имеются ли патологические изменения в тканях шейки матки у беременной. Однако ее необходимость определяется результатом цитологического исследования. Негативного воздействия на малыша не происходит.

Расставить все по своим местам и помочь провести адекватную дифференциальную диагностику помогает прицельная биопсия.

При беременности предпочтение отдается клиновидному ее варианту, поскольку для шейки органа он менее травматичен и практически не дает кровотечений.

Из дополнительных методик указываются УЗИ, рентгенография грудной клетки с экранизацией района живота, различные анализы крови, в том числе на онкомаркеры.

Источник: https://pro-rak.ru/organy/sheika-matki/beremennost-rekomendatsii-vrachej.html

Беременность и рак тела матки

Лечение рака матки при беременности

Рак тела матки (РТМ) — злокачественная опухоль слизистой оболочки тела матки.

СИНОНИМЫ

Рак эндометрия, аденокарцинома эндометрия.КОД МКБ-10

D07.0 Злокачественные новообразования эндометрия.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В последние десятилетия заболеваемость раком тела матки увеличилась на 55%, и эта опухоль в настоящее время занимает первое место среди злокачественных новообразований женской половой сферы.

Сочетание рака тела матки и беременности встречается редко по двум основным причинам: из-за значительного снижения генеративной функции у этих больных, а также из-за сильного влияния прогестерона, препятствующего развитию атипической гиперплазии и рака эндометрия, при беременности.

Основные причины, влияющие на увеличение заболеваемости РТМ:● возрастание продолжительности жизни женщин;● увеличение количества женщин с нейрообменно-эндокринными нарушениями (при ожирении до 15 кг риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 3 раза, до 25 кг — в 10 раз; при СД — в 3 раза);

● неадекватное использование гормональных препаратов с высоким содержанием эстрогенов (при длительном приёме эстрогенов риск возникновения РТМ увеличивается в 10–15 раз, при приёме тамоксифена — в 8 раз).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Морфологическая классификация стадий рака тела матки (FIGO, 1988).Стадия IA — опухоль в пределах эндометрия.Стадия IB — инвазия миометрия менее чем на половину его толщины.Стадия IC — инвазия миометрия более чем на половину его толщины.

Стадия IIA — распространение на железы шейки матки.Стадия IIB — распространение на строму шейки матки.Стадия IIIA — прорастание серозной оболочки матки, метастазы в маточные трубы или яичники или наличие опухолевых клеток в смывах из брюшной полости.

Стадия IIIB — распространение на влагалище.Стадия IIIC — метастазы в тазовые или поясничные лимфатические узлы.Стадия IVА — прорастание слизистой мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB — отдалённые метастазы, в том числе метастазы в пределах брюшной полости, а также метастазы в паховые лимфатические узлы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ТЕЛА МАТКИ

Рак тела матки относят к гормонально-зависимым опухолям.

Выделяют два патогенетических варианта возникновения  рака матки.

Первый патогенетический вариант диагностируют у 60–70% больных. При нём чётко выражены нарушения овуляции (ановуляторные маточные кровотечения, бесплодие, позднее наступление менопаузы), сочетающиеся с нарушением метаболизма жиров и углеводов (ожирение различной степени, сахарный диабет, гипертоническая болезнь).

Опухоль
возникает на фоне гиперпластического процесса эндометрия и стромы яичников, часто сочетается с другими гормонально-зависимыми опухолями (раком молочной железы, феминизирующими опухолями яичников), синдромом Штейна–Левенталя (у 62% больных РЭ — склерокистозные яичники).

У таких больных опухоль матки характеризуется медленным ростом, высокой степенью дифференцировки, чувствительностью к прогестагенам. Заболевание протекает менее злокачественно и сравнительно редко сопровождается лимфогенным метастазированием.

Следует отметить, что если на первом этапе канцерогенеза при данном патогенетическом варианте обменно-эндокринные нарушения приводят к возникновению РЭ, то на втором этапе они играют противоположную роль — обуславливают низкую потенцию к метастазированию и благоприятный прогноз.

При втором патогенетическом варианте нарушение овуляции и стероидного гомеостаза выражены нечётко или совсем отсутствуют. Опухоль возникает чаще в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия, фиброза стромы яичников.

Отсутствие гормональной зависимости ведёт к прогрессии опухоли, нарастанию её автономности. В этих случаях опухоль низкодифференцированная, склонна к инвазивному росту и лимфогенному метастазированию, мало чувствительна к прогестагенам. Течение заболевания менее благоприятно.

Факторы риска возникновения РЭ:

● ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения;● миома матки и генитальный эндометриоз;● синдром Штейна–Левенталя;● гиперпластический процесс в эндометрии;● гормонально-зависимые опухоли в анамнезе;● отягощённая наследственность (рак органов репродуктивной системы);● ожирение, гиперлипидемия, сахарный диабет, гипертоническая болезнь;

● бесплодие, отсутствие родов, поздние роды и роды крупным плодом (более 4 кг).

Значение имеет не столько число факторов риска, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктивной и эндокринной. При сочетании трёх и более факторов в различных системах гомеостаза риск развития РЭ увеличивается в 9 раз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА МАТКИ

Наиболее частый симптом РТМ — маточное кровотечение (у 70–90% больных). В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии.

При РТМ боли появляются раньше, чем при РШМ, имеют схваткообразный характер и сопровождаются усилением выделений. Боли тупого характера указывают на распространение опухоли за пределы матки и обусловлены сдавлением опухолевыми инфильтратами нервных стволов малого таза или симпатического ствола метастатически поражёнными парааортальными лимфатическими узлами.

Общее состояние больной обычно ухудшается только в запущенных случаях.

Факторы прогноза при РТМ:● гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли;● глубина инвазии в миометрий;● распространение опухоли на цервикальный канал;● наличие опухолевых клеток в сосудах;● метастазы в яичниках;● метастазы в лимфатических узлах;● содержание рецепторов прогестерона и эстрадиола в ткани опухоли;

● наличие опухолевых клеток в перитонеальной жидкости (цитологическое исследование).

Метастазирование

Для РЭ характерна ортодоксальность метастазирования: последовательность и этапность поражения регионарных и отдалённых лимфатических коллекторов и затем присоединение гематогенного распространения.

Лимфогенное метастазирование тесно связано не только с биологическими свойствами опухоли, но и с некоторыми особенностями организма.

Лимфогенные метастазы чаще определяют у больных пожилого возраста при втором патогенетическом варианте РТМ.

У больных до 30 лет лимфогенные метастазы отсутствуют, их частота в возрасте 40–49 лет составляет 5,7%, старше 70 лет — 15,4%; при первом патогенетическом варианте — 8,9%, при втором — 13,6%.

Большое значение имеет степень дифференцировки опухоли.

Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно поверхностное прорастание в миометрий, тогда как низкодифференцированные опухоли отличаются глубокой инвазией и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Частота метастазирования в лимфатические узлы при высокодифференцированной аденокарциноме — 4,2%, при умеренно дифференцированной — 10–12%, при низкодифференцированной — 18–26%.

При локализации опухоли в пределах слизистой оболочки метастазы в лимфатические узлы практически не выявляют, при поверхностной инвазии определяют в 5% случаев, а при глубокой — в 35–40%.

Физикальное исследование

При обследовании больных РЭ следует уточнить состояние менструальной функции (длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности генеративной функции и течения пременопаузального периода, время наступления менопаузы) и обратить внимание на наличие в анамнезе гиперпластического процесса в эндометрии. Большое значение имеют обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет).

При двуручном гинекологическом исследовании можно обнаружить увеличение размеров матки и яичников.

Увеличение яичников может быть обусловлено наличием первично-множественной опухоли или их метастатическим поражением.

Лабораторные исследования

Клинический анализ крови: лейкоцитоз (до 10×109/л), увеличение СОЭ до 20 мм/час; анемия лёгкой степени.Коагулограмма: признаки гиперкоагуляции.

Биохимический анализ крови: гипопротеинемия.

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза. Расширение срединной маточной структуры до 20 мм, с неоднородным, гиперэхогеннным внутренним содержимым, нечёткими, неровными контурами, местами «изъеденными».

ЦДК. Признаки неоваскуляризации, множество сосудов с низким индексом резистентности (ИР

Источник: http://www.MedSecret.net/akusherstvo/onkologicheskie-zabolevanija-pri-beremennosti/400-rak-tela-matki-pri-beremennosti

Лечение рака шейки матки у беременных – тактика

Лечение рака матки при беременности

При раке шейки матки (РШМ) у беременных наиболее часто наблюдаются следующие симптомы: патологические вагинальные кровотечения (63 %), влагалищные выделения (13 %), посткоитальные кровотечения (4 %), боль в области таза (2 %). В исследовании, проведенном Hacker и соавт., бессимптомное течение заболевания наблюдалось у 18 % больных, в исследовании Creasman и соавт. — у 30 %.

При кровотечениях необходимо тщательное обследование. В случае обследования в I триместре риск прерывания беременности не повышается. При кровотечениях в III триместре обследование проводят в условиях операционной, т.

к. возможно частичное предлежание плаценты. В большинстве случаев визуального контроля для диагностики инвазивного рака шейки матки (РШМ) бывает достаточно. У беременных при постановке диагноза пользуются классификацией FIGO.

Во избежание облучения плода для определения гидронефроза выполняют УЗИ почек, а при подозрении на прорастание опухолью параметрия — МРТ таза. Рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения метастазов в легких может быть выполнено только при условии экранирования живота. На рис. 4.5 представлен возможный алгоритм действий при инвазивном раке шейки матки (РШМ).

Тактика при микроинвазивном раке шейки матки у беременной

Микроинвазивный рак у беременных, как правило, обнаруживают при кольпоскопической прицельной биопсии.

Если при исследовании биоптата нельзя исключить микроинвазивный рак, проводят поверхностную или более широкую конизацию шейки матки. Беременным конизацию выполняют только при полной уверенности в поставленном диагнозе.

При этом у больных с неглубокой стромальной инвазией нет необходимости прерывать беременность в отличие от больных с глубокой инвазией.

Мы считаем, что у пациенток с начальной стромальной инвазией (стадия Ia1 по FIGO) можно сохранять беременность до срока родов без хирургического вмешательства.

Роды у этих женщин могут проходить через естественные родовые пути.

Беременным с Iа2 или Ib1 стадией по FIGO сразу после созревания легких плода проводят кесарево сечение, а затем радикальную абдоминальную гистерэктомию с двусторонней тазовой лимфаденэктомией.

Предпочтительнее выполнять вертикальный разрез матки, чтобы не нарушить ее нижний сегмент, который тщательно обследуется. Физиологические изменения при беременности фактически улучшают результаты радикальной хирургии, т. к. дифференцировка тканей более четкая.

Проведение кесарева сечения с гистерэктомией и тазовой лимфаденэктомией при раке шейки матки у беременной

Выбор терапии при инвазивном раке шейк матки (РШМ) должен основываться на стадии заболевания и сроке беременности. Решение часто зависит от религиозных убеждений больной и ее семьи, от желания иметь ребенка.

При I и IIa стадиях заболевания по FIGO радикальную гистерэктомию с двусторонней лимфаденэктомией проводят в любом триместре беременности.

Мы предпочитаем хирургическое лечение из-за совокупного результата, включающего сохранение яичников, улучшение сексуальной функции и отказ от ненужной отсрочки лечения.

Частота осложнений после радикального хирургического вмешательства при раке шейки матки (РШМ) у беременных не превышает таковую у небеременных, если тщательно соблюдаются принципы операции.

Monk и Montz изучили результаты радикальной гистерэктомии при инвазивном раке шейки матки (РШМ) у беременных.

Они обследовали 8 больных, которым выполнили кесарево сечение, а затем радикальную гистерэктомию и двустороннюю тазовую лимфаденэктомию; другим 13 больным провели те же хирургические вмешательства, за исключением кесарева сечения.

Среднее время радикального удаления матки с плодом и лимфаденэктомии составило 281 мин, средняя кровопотеря — 777 мл; при кесаревом сечении с последующей радикальной гистерэктомией и лимфаденэктомией кровопотеря была 1750 мл. Риск летального исхода во время операции был минимальным, 7 младенцев родились здоровыми. 20 (95 %) больных выжили и находятся в ремиссии. Среднее время наблюдения за больными составило 40 мес.

Авторы заключили, что радикальная операция необходима на ранних стадиях рака шейки матки (РШМ) у беременных, причем такой метод характеризуется низкой смертностью, удовлетворительной выживаемостью и сохранением функции яичников.

Дистанционное облучение таза с внутриполостной брахитерапией при раке шейки матки у беременной

Лучевая терапия эффективна на ранней стадии рака шейки матки (РШМ) (стадия Ibl по FIGO). На поздних стадиях (стадии Ib2—IVa по FIGO) ЛТ сочетают с приемом радиосенсибилизирующих химиопрепаратов.

В I и II триместрах беременности облучают таз, что вызывает самопроизвольный аборт. После самопроизвольного аборта проводят внутриполостное введение радия или цезия.

Как правило, самопроизвольный аборт происходит на 35-й день после начала терапии при проведении облучения в I триместре беременности и на 45-й день при ЛТ во II триместре (редко на 60—70-й день).

Если самопроизвольный аборт не произошел, через 1—2 нед. после стандартного внутриполостного облучения выполняют гистерэктомию.

Если после завершения ДЛТ беременность не прервалась, что чаще бывает после 16-й недели, проводят радикальную гистерэктомию без лимфаденэктомии, чтобы удалить остаточную опухоль. Этот метод позволяет подвести достаточную дозу радиации к микрометастазам в лимфоузлах таза, т. к. ввести радий или цезий в полость беременной матки невозможно.

Хотя некоторые практикующие врачи на ранних стадиях заболевания предпочитают выполнять экстрафасциальную экстирпацию матки после облучения таза дозой 50 Гр, мы считаем, что надо проводить более радикальное вмешательство.

Этот способ обеспечивает адекватную эксцизию шейки матки, медиального параметрия и верхнего отдела влагалища, в которых доза радиации была эффективно распределена.

Те, кто придерживается экстрафасциальной гистерэктомии, часто советуют после операции проводить ЛТ свода влагалища, чтобы воздействовать на верхний отдел влагалища и медиальный параметрий.

Sood и соавт. изучили влияние беременности на развитие опухолевого процесса, продолжительность жизни и смертность при ЛТ. Они обследовали 26 беременных, которым проводили ЛТ.

В контрольную группу вошло 26 небеременных пациенток того же возраста, у которых были те же результаты гистологического исследования, та же стадия опухоли, те же способы и время лечения. Всем пациенткам провели ДЛТ (средняя доза 46,7 Гр) и внутриполостное облучение (средняя доза 56,5 Гр в точке А).

В I триместре ЛТ подверглись 3 беременных. Через 20—24 дня после начала облучения у всех произошел самопроизвольный аборт (средняя доза 34 Гр).

Во всех этих случаях облучение прерывали максимум на 3 дня. Между группой беременных и контрольной группой не было статистически значимых различий в риске рецидивов и выживаемости.

Неоадъювантная химиотерапия рака шейки матки во время беременности

Больным на поздних стадиях заболевания (стадия Ib2 по FIGO или выше) необходимо немедленно проводить терапию. В 1998 г. сообщалось о 2 женщинах с раком Ib2 и Па стадий, которые отказались прерывать беременность. Им была проведена неоадъювантная XT (винкристин 1 мг/м2 и цисплатин 50 мг/м2) в начале II и в III триместрах. У обеих отмечалась значительная регрессия опухоли.

Вместе с кесаревым сечением им провели радикальную гистерэктомию на 32-й и 34-й неделях беременности соответственно.

Одна пациентка находится в ремиссии уже более 2 лет, другая умерла от рецидива через 5 мес. после окончания терапии. Оба ребенка развивались нормально. Магапа и соавт.

проводил XT блеомицином и цисплатином у женщины со IIb стадией по FIGO с 17-й по 38-ю неделю беременности.

Ребенок родился здоровым, а у матери наблюдалась регрессия опухоли. К сожалению, через 13 мес. после родов у женщины развился рецидив и она умерла. Неоадъювантная терапия рака шейки матки (РШМ) до сих пор остается экспериментальным подходом и применяется у женщин на поздних стадиях заболевания, отказывающихся прерывать беременность.

– Также рекомендуем “Рецидив рака шейки матки на месте эпизиотомии – частота, тактика”

Оглавление темы “Опухоли беременных”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/onkologia/lechenie_raka_sheiki_matki_pri_beremennosti.html

Рак шейки матки при беременности

Лечение рака матки при беременности

Рак шейки матки при беременности — это злокачественное новообразование, которое происходит из трансформационной зоны, экзоцервикса, эндоцервикса и выявляется в период беременности. Более чем в двух третях случаев протекает бессимптомно.

При манифестном течении проявляется контактной кровоточивостью, спонтанными влагалищными кровотечениями, лейкореей, болью внизу живота, нарушением функции тазовых органов. Диагностируется на основании данных гинекологического осмотра, ПЦР, цитологического анализа, кольпоскопии, гистологии биоптата.

Для лечения используют органосохраняющие и радикальные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

Рак шейки матки (РШМ) — самая распространенная онкопатология, выявляемая у беременных. 1-3% расстройства диагностируется именно в гестационном периоде. В зависимости от региона распространенность заболевания составляет от 1,2 до 10 случаев на 10 000 беременностей.

Гестация наступает у 3,1% пациенток с ранее установленным диагнозом РШМ.

Болезнь чаще выявляют у сексуально активных курящих женщин, которые начли интимную жизнь до 16 лет, имеют более 2-3 половых партнеров в год, инфицированы вирусом папилломатоза человека (ВПЧ, HPV), а зачастую и другими генитальными инфекциями (хламидиозом, трихомонозом, сифилисом, гонореей, уреаплазмозом).

Рак шейки матки при беременности

В подавляющем большинстве случаев злокачественное перерождение слизистой экзо- и эндоцервикса начинается задолго до гестации. Неоплазия ассоциирована с вирусами папилломатоза человека, передаваемыми при половых контактах.

ДНК-содержащие папилломатозные вирусы определяются у 95% пациенток с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. В 65-75% случаев провоцирующим фактором считаются вирусные агенты 16 и 18 серотипов, реже — HPV 31, 33, 35, других типов высокого и среднего риска. Инфицированность ВПЧ в женской популяции составляет 5-20%.

У большинства пациенток вирус длительно персистирует без каких-либо клинических проявлений.

Факторы, способствующие повышению его патогенности и началу онкопроцесса, пока не выявлены.

Несмотря на теоретическую возможность ускорения канцерогенеза на фоне физиологического снижения иммунитета при беременности, убедительные данные о негативном влиянии гестации на течение злокачественного процесса в шейке матке на сегодняшний день отсутствуют. Более того, по наблюдениям специалистов в сфере онкогинекологии, у двух третей беременных отмечается регресс предраковых состояний.

Обнаружению РШМ в период гестации благоприятствует ряд обстоятельств. Во-первых, многие пациентки из группы риска вне беременности крайне редко посещают медицинские учреждения с профилактической целью.

Постановка на учет в женской консультации с целью получения медицинской помощи и социальных выплат предполагает регулярное наблюдение специалиста и выполнение скрининговых обследований, в ходе которых может быть обнаружен рак.

Во-вторых, к 20-й неделе гестационного срока у большинства беременных происходит смещение кнаружи зоны трансформации и стыка цилиндрического шеечного эпителия с плоским влагалищным.

В результате участок слизистой шейки, чаще всего поражаемый раком, становится хорошо заметным и доступным для проведения цитологического скрининга, кольпоскопии и других исследований.

Хотя вероятность заражения папилломавирусной инфекцией достигает 75%, у 90% женщин иммунная система быстро элиминирует возбудителя. В 10% случаев вирусные частицы персистируют в базальных эпителиальных клетках и могут регрессировать. Лишь у некоторых пациенток под влиянием неустановленных факторов ВПЧ начинает прогрессировать.

ДНК вирусов встраивается в геном клеток эпителия шейки, что приводит к нарушению механизмов апоптоза и злокачественной морфологической трансформации — от легкой и умеренной дисплазии до выраженных диспластических изменений и карциномы in situ.

Вирусные гены Е5 и Е6 оказывают блокирующий эффект на антионкогены p53 Rb нормальных клеточных элементов шейки матки.

Из-за инактивации опухолевого супрессора запускается бесконтрольная пролиферация опухолевых клеток. Кроме того, под влиянием белка, в синтезе которого участвует ген Е6, активируется теломераза, что способствует возникновению бессмертных клеточных клонов и развитию опухолей.

Одновременно за счет блокирования циклинзависимой киназы р21 и р26 белком, производимым геном Е7, начинается активное деление поврежденных клеток.

В последующем раковые клетки распространяются со слизистой на другие ткани маточной шейки, опухоль прорастает в смежные органы и метастазирует.

Систематизация форм рака шейки матки при беременности основана на тех же критериях, что и у небеременных пациенток.

С учетом типа пораженного эпителия опухоли могут быть экзофитными плоскоклеточными, происходящими из экзоцервикса (выявляются у 53,6% беременных), эндофитными аденокарциноматозными, образованными клетками эндоцервикса (диагностируются у 25,7% пациенток).

В 20,7% случаев неоплазия шейки при гестации является смешанной. Для разработки оптимальной тактики ведения беременности важно учитывать стадию рака:

  • Стадия 0. При прекарциноме (опухоли in situ) процесс локализован в эпителиальном слое, атипия клеток соответствует пограничному состоянию между дисплазией III степени и истинной злокачественной неоплазией. Прогноз для вынашивания беременности наиболее благоприятен, после родов возможны малоинвазивные операции.
  • Стадия I. Рак не выходит за пределы шейки. Опухолевый очаг определяется микроскопически (IA, микроинвазивный рак) или макроскопически (IB). Возможно продолжение гестации и естественное родоразрешение по согласию пациентки с выполнением консервативных или радикальных вмешательств в послеродовом периоде.
  • Стадия II. Карцинома распространилась на тело матки, верхнюю часть влагалища (IIA) и параметрий (IIB). Стенки таза и нижняя треть вагины в процесс не вовлечены. При гестационном сроке свыше 20 недель беременность можно пролонгировать не более чем на 8 недель до достижения плодом жизнеспособности и завершить кесаревым сечением.
  • Стадия III. Рак распространился на нижнюю треть влагалища (IIIA), доходит до стенок таза, возможно блокирование почки и возникновение гидронефроза (IIIB). Лечение рекомендуется начинать как можно раньше. В 1 триместре беременность прерывают, во 2-3 —выполняют кесарево сечение с расширенной экстирпацией матки.
  • Стадия IV. В онкопроцесс вовлечена слизистая прямой кишки и мочевого пузыря либо опухоль вышла за пределы таза (IVA), имеются отдаленные метастазы (IVB). При беременности встречается редко. Обнаружение неоперабельной опухоли является основанием для проведения кесарева сечения при жизнеспособном плоде с последующей лучевой и химиотерапией.

Преинвазивные и малоинвазивные формы неоплазии, выявляемые у 70% беременных, протекают бессимптомно. У женщин с начальными стадиями инвазивного рака (IB, IIA) отмечаются контактные кровянистые выделения после вагинального осмотра, полового акта.

Кровотечения из поврежденных сосудов неоплазии в I триместре часто ошибочно расцениваются как угрожающий спонтанный выкидыш, во II-III — как преждевременная отслойка или предлежание плаценты. Возможно появление прозрачных белей. При опухолях с распадом выделения становятся зловонными.

Боль в нижней части живота, принимаемая за угрозу прерывания беременности, возникает редко. Появление болезненности в пояснично-крестцовой области, ягодице, задней поверхности бедра обычно свидетельствует об инфильтрации тазовой клетчатки.

При сдавливании опухолью мочеточников нарушается отток мочи, при прорастании мочевого пузыря, прямой кишки наблюдаются появление примесей крови в моче и кале, их отхождение через вагину.

При инвазивных видах рака повышается вероятность самопроизвольного прерывания гестации выкидышем или преждевременными родами. Значительная деформация органа опухолью может спровоцировать развитие истмико-цервикальной недостаточности. У пациенток, имеющих кровоточащие неоплазии, сильнее выражена анемия беременных.

Уровень перинатальной смертности повышается до 11,5%. Завершение беременности естественными родами при наличии крупного объемного новообразования существенно увеличивает вероятность разрывов маточной шейки, массивных послеродовых кровотечений, гематогенного метастазирования рака.

Поэтому в таких случаях рекомендовано кесарево сечение.

Основные задачи диагностического поиска — исключение или подтверждение злокачественности патологического процесса и точное определение стадии рака. В период гестации рекомендуется использовать методы обследования, не представляющие угрозы для плода, что усложняет постановку правильного диагноза. Наиболее информативными являются:

  • Осмотр на кресле. Исследование в зеркалах позволяет обнаружить макроскопически видимые изменения экзоцервикса, трансформационной зоны, обнаружить новообразования, выступающие в полость влагалища из цервикального канала. Возможно выявление контактной кровоточивости неоплазии.
  • ПЦР скрининг на ВПЧ. Хотя инфицированность вирусом папилломы не свидетельствует об опухоли шейки, получение положительного анализа повышает онконастороженность. ПЦР-диагностика дает возможность определить спектр серотипов возбудителя, провести их типирование.
  • Цитология соскоба шейки матки. При беременности забор материала проводится с осторожностью, чтобы предупредить кровотечение, сохранить шеечную пробку, исключить повреждение плодных оболочек. Исследование направлено на определение дисплазии, атипии, малигнизации.
  • Кольпоскопия. Дополняет результаты цитологического теста. Расширенная кольпоскопия производится при наличии лабораторных признаков предракового или ракового состояния для обнаружения в слизистой оболочке шейки патологического очага перед выполнением прицельной биопсии и контроля над забором материала.
  • Гистологическое исследование биоптата. Применяется для определения вида опухоли и степени ее дифференцировки. Для снижения травматизации маточной шейки и уменьшения вероятности кровотечения беременным обычно проводят клиновидную биопсию. По мнению многих акушеров-гинекологов, забор материала не следует осуществлять ранее 2 триместра.

Для оценки состояния прямой кишки, тазовой клетчатки, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов могут быть рекомендованы УЗИ малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ отдельных органов, МРТ лимфатических узлов. При подозрении на метастазы предпочтительным методом обследования является МРТ всего тела.

Лучевые методы диагностики беременным женщинам с подозрением на рак маточной шейки назначают ограниченно из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Заболевание дифференцируют с эрозиями, полипами, кондиломами, кистами, цервицитом, эктопией, эктропионом, дисплазией, опухолями влагалища, спонтанным выкидышем, предлежанием плаценты.

Пациентку осматривает онкогинеколог, по показаниям — уролог, проктолог.

Выбор врачебной тактики зависит от гестационного срока, стадии неопластического процесса, репродуктивных планов пациентки. Сохранение гестации вне зависимости от срока выявления рака возможно только при новообразованиях 0 и IA стадий (со стромальной инвазией до 3 мм).

При опухоли IA стадии с инвазией стромы на глубину от 3 до 5 мм, неоплазиях IB и II стадии в 1-ом триместре показано прерывание беременности, с 13 по 20 неделю — выполнение радикальной операции, после 20-и недель — пролонгация беременности до 28-32 недельного срока с мониторингом состояния, оперативным родоразрешением и одномоментной радикальной гистерэктомией. Пациенток, решивших продолжить гестацию, сопровождает онкогинеколог.

Рак III-IV стадии является показанием для прерывания гестации на любом сроке. До 20-й недели назначается наружная лучевая терапия, провоцирующая спонтанный выкидыш при дозе 4000 сГр.

После 20-недельного срока выполняется кесарево сечение и субтотальная резекция матки независимо от жизнеспособности плода.

Основные методы лечения при раке маточной шейки у беременных такие же, как и вне гестационного периода:

  • Органосохраняющие операции. Показаны молодым пациенткам с карциномой in situ и раком IA стадии (при проникновении в строму не глубже 3 мм), желающим сохранить фертильность. Конизация выполняется спустя 4-8 недель после медицинского аборта или через 7-9 недель после влагалищных или абдоминальных родов.
  • Простая гистерэктомия. Удаление матки с сохранением придатков рекомендовано женщинам с преинвазивным и малоинвазивным раком, которые не имеют репродуктивных планов. Операция проводится как самостоятельное вмешательство в I-м триместре и одномоментно с кесаревым сечением при решении выносить беременность.
  • Расширенная гистерэктомия. Является операцией выбора при раке IB-II стадий. В 1-м триместре осуществляется, в том числе, для прерывания беременности, во 2 и 3-м производится одновременно с хирургическим родоразрешением. Спустя 2-3 недели женщине рекомендована адъювантная лучевая терапия.
  • Сочетанная химиолучевая терапия. Применяется при злокачественном новообразовании шейки матки III-IV стадий. Внешнее облучение позволяет не только воздействовать на опухолевый процесс, но и прервать гестацию до 20 недели. Химиопрепараты и радиометоды не используют при решении женщины сохранить плод.

При диагностике у беременной рака шейки матки прогноз всегда серьезный. Наилучших результатов удается достичь при неинвазивных формах неоплазии. Пятилетняя выживаемость пациенток с раком I стадии, выявленным во время беременности, не отличается от аналогичного показателя для небеременных женщин и достигает 88%.

При опухоли II стадии на протяжении 5 лет выживает до 54% онкобольных (против 60-75% женщин с диагностированным раком маточной шейки вне беременности), при III стадии — до 30-45%.

При инвазивных опухолях отсрочка лечения в связи с желанием сохранить беременность ухудшает прогноз выживаемости на 5% на каждый месяц пролонгированной гестации.

После органосохраняющих операций рак рецидивирует у 3,9% пациенток, а новая беременность наступает у 20,0-48,4%.

Отдаленными последствиями конизации являются истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие, формирование ректовагинальных, уретро- и пузырно-влагалищных свищей.

Профилактика предусматривает соблюдение правил сексуальной гигиены с использованием методов барьерной контрацепции, отказом от беспорядочных половых связей, регулярное диспансерное наблюдение ВПЧ-инфицированных пациенток, своевременное лечение предраковых состояний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/cervical-cancer-pregnancy

Помощь Онколога
Добавить комментарий